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社会保险稽核的内容及程序

发布人:本站发布 发布日期:2017-11-20 08:32:28浏览次数:

一、主要内容

社会保险稽核是指社保经办机构依法对社会保险费缴纳和待遇领取情况进行的核查。按照内容的不同,社会保险稽核可分为征缴稽核和待遇稽核,主要包括参保登记稽核,缴费基数、人数稽核,缴费能力稽核,社会保险待遇支付稽核。

(1)参保登记稽核。即社保机构对用人单位办理社会保险登记、申报缴费的依法合规情况进行的核查。稽核重点是规模较大、用工人数较多、经催办拒不办理参保登记、登记后又不办理申报缴费的用人单位。

(2)缴费基数、人数稽核。即社保机构对缴费单位申报社会保险缴费基数、人数的真实合规性进行的核查。稽核重点是存在上下限缴费人数比例失调、人均基数水平明显偏低、正常经营单位缴费基数负增长或多数人按缴费基数下限缴费等情况的缴费单位。

(3)缴费能力稽核。即社保机构通过对欠费单位的资产、生产经营、资金使用、工资发放等情况的核查,确定其是否具备缴费和补缴能力。主要方法是查阅会计报表、会计账簿、会计凭证等资料,了解生产经营状况,检查企业盈利、资金存量、负债、现金流量等情况。

(4)养老保险待遇支付稽核。即社保机构对养老保险待遇享受人员领取资格情况进行的核查。主要是核查领取基本养老金人员的生存状况和供养直系亲属领取相关待遇的资格情况,稽核重点是高龄人员和居住在统筹范围外地区的人员。

(5)医疗保险待遇支付稽核。即社保机构对“两定机构”履行服务协议、执行医保政策情况以及参保人员享受医保待遇情况进行的核查。对医疗机构的稽核重点是就医患者参保身份的真实性、处方及病历等医疗文书的真实规范性、诊疗过程的合理性、结算内容的真实性等。对零售药店的稽核重点是有无以药串药、以物充药等情况。对参保人员稽核的重点是实名就医情况,是否有借证就医、提供虚假证明和隐瞒病因等情况。

(6)工伤保险待遇支付稽核。即社保机构对工伤保险协议医疗机构、辅助器具协议配置机构执行工伤保险政策、提供医疗服务情况以及参保单位、工伤人员及其主要供养亲属享受待遇情况进行的核查。对医疗机构的稽核重点是为工伤人员提供医疗服务和证明材料以及申报工伤人员诊治费用的真实合规性。对辅助器具协议配置机构的稽核重点是为工伤人员提供辅助器具及其申报情况的真实合规性。对参保单位、享受工伤保险待遇人员和工亡职工供养亲属的稽核重点是其提供资料的真实性等。

(7)生育保险待遇支付稽核。即社保机构对定点医疗机构履行服务协议、执行生育保险政策情况以及参保单位、享受生育保险待遇人员领取待遇情况进行的核查。对医疗机构的稽核重点是其发生的生育或终止妊娠、计划生育手术及其并发症的医疗费的合规性,其提供的各种证明材料的真实合规性。对参保单位、享受生育保险待遇人员的稽核重点是其申报的生育津贴、医疗费用及相关资料的真实合规性。

二、稽核的方法和程序

社会保险稽核常用的方法有实时监控、网上稽核、计算机辅助稽核、核对法、抽查法、面训法等。一般情况下,稽核程序包括立案、实施、审理、整改、结案五个阶段。

立案是社保机构根据预定计划或举报,为实施稽核进行必要的准备。包括确定稽核对象,制定行动方案,明确稽核项目、人员、工作步骤、保障措施和工作目标等。一般情况下,应提前3日向被稽核单位发出《社会保险稽核通知书》,将稽核的有关要求告知被稽核对象。

稽核应由两名以上稽核人员共同实施,并向稽核对象出示相关证件。稽核人员可要求稽核对象提供相关资料,并可通过录音、录像、照相和复制等方式获取相关资料和数据。

在稽核审理过程中,稽核部门将取得的资料和数据与信息系统中的数据进行对比分析,形成初步意见。在稽核结束后5—10日内发出《社会保险稽核整改意见书》,写明稽核依据,违规内容和事项,整改标准、范围和时限等,并告知稽核对象申诉时限。

在整改过程中,稽核部门将需要限期整改的稽核结果移送业务部门,对在规定时限内拒不整改的,向劳动保障行政部门提出处罚建议,情节严重者,可通过媒体曝光。

稽核结束后,对稽核过程进行汇总分析、整理资料归档。


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